大綱

• timeline reconstruction
• rca method
• action item closure
• closure criteria

判讀訊號

• timeline 還原靠記憶、不是 log / chat 紀錄
• RCA 停在症狀層、不挖系統性根因
• action item closure 不清、action items 寫了沒人追、永遠 open
• closure criteria 不清、post-incident review 變形式檢查
• 同類事故反覆發生、post-incident review 學習未跨團隊擴散

設計責任

復盤要包含影響摘要、時間線、根因、有效措施、無效措施、行動項與驗證期限。行動項需要指定 owner、完成標準與 action item closure 條件，避免停在會議紀錄。

資安事故對外公布的調查報告，時間軸要記每一個判斷與它當時的依據，根因要寫到每一道沒擋住的控制，而不只是入侵路徑，見 8.26 資料外洩時對商家的通知〈調查報告〉。

交接路由

• 04.8 訊號治理閉環：偵測缺口回寫成新訊號
• 08.9 事故型態庫：抽象出 pattern
• 08.13 repeated / toil：跨事故 pattern 的工程化處理
• 08.16 runbook lifecycle：事故後 runbook 修訂
• 06.18 reliability metrics：MTTR 計算的事件來源
• 08.17 security vs operational：證據保全與 RCA 範圍
• 6.21 Reliability Debt Backlog：復盤 action item 回寫成 reliability debt
• 6.4 Chaos Testing：復盤教訓轉成下一輪 chaos 演練題目