Post-incident review 的核心概念是「事故後把事實、原因與改進行動整理成可驗證輸出」。它的目標是提升系統與流程,不是追究個人。 可先對照 Incident Timeline

概念位置

復盤連接 incident timelinercarunbook 更新。它也是可靠性改進與工程優先序調整的輸入來源。

可觀察訊號與例子

系統需要復盤流程的訊號是同類事故反覆發生。若每次都只做當下修補,沒有形成結構化改進,事故頻率通常不會下降。

設計責任

復盤要包含影響摘要、時間線、根因、有效措施、無效措施、行動項與驗證期限。行動項需要指定 owner 與完成標準,避免停在會議紀錄。