RCA 的核心概念是「找出事故能發生的系統性原因」。它區分 trigger、contributing factors 與 control gaps，避免把單一操作失誤當成唯一答案。 可先對照 Post-Incident Review。

概念位置

RCA 是 post-incident-review 的分析骨架，並和 incident timeline 與 runbook 改進連動。

可觀察訊號與例子

系統需要 RCA 的訊號是事故說明只停在「某人操作錯誤」。更完整的分析通常還包含告警門檻不足、權限設計過寬、回滾流程不清楚等系統層因素。

設計責任

RCA 要建立證據鏈、假設邊界與可驗證改進。分析結果應轉成具體行動項，並與後續演練或測試串接。